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    松滋市人民政府辦公室關于印發松滋市農村貧困人口基本醫療保障工作實施辦法的通知

    索 引 號: 00000-2018-00020 主題分類: 政府辦文件 發文日期:2018/7/15 0:00:00
    發布機構:政府辦 文  號:

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    松政辦發〔2018〕18號

    各鄉、鎮人民政府,松滋經濟開發區,市政府有關部門:

    《松滋市農村貧困人口基本醫療保障工作實施辦法》已經市政府同意,現印發給你們,請認真組織實施。

    2018年7月15日

    松滋市農村貧困人口基本醫療保障工作實施辦法

    為認真貫徹落實省政府辦公廳《關于完善農村貧困人口基本醫療有保障有關政策的通知》(鄂政辦發〔2018〕24號)和荊州市政府辦公室《關于做好農村貧困人口基本醫療保障工作的通知》(荊政辦發〔2018〕26號)精神,進一步提高建檔立卡農村貧困人口基本醫療保障水平,促進健康扶貧工作,結合我市實際,制訂本實施辦法。

    一、基本原則

    堅持盡力而為、量力而行,健全基本醫療保障機制;堅持統籌協調,鼓勵改革創新;堅持政策聯動,促進精準扶貧;堅持便民利民,實施即時結報;堅持分級診療,規范醫療服務;堅持公示公開,嚴格監督管理。

    二、保障措施

    (一)全額資助參保。對全市建檔立卡農村貧困人口參加城鄉居民基本醫療保險,個人繳費部分由市政府全額資助,并為其購買補充醫療保險。

    (二)全面構建“四位一體”醫療保障機制。建立統一的基本醫療保險、大病保險、醫療救助、補充醫療保險“四位一體”醫療保障機制。按照城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助在先,補充醫療保險在后的路徑,由補充醫療保險實行兜底保障,確保全市建檔立卡農村貧困人口住院醫療費用個人實際報銷比提高到90%,門診大病、門診重癥慢性病(以下簡稱慢性病)門診醫療費用個人實際報銷比例提高到80%,年度個人實際負擔醫療費用控制在5000元以內。

    門診大病是指兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、肺癌、乳腺癌、宮頸癌、兒童腫瘤、慢性腎功能衰竭、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、塵肺病等14種疾病。

    門診慢性病是指《荊州市人社局關于基本醫療保險門診重癥慢性病管理有關問題的通知》(荊人社規〔2017〕4號)明確的37種慢性病(11種特殊慢性病、26種普通慢性病)。

    1.提高基本醫療保險保障水平。農村貧困人口普通門診統籌報銷比例為65%,年度限額500元;特殊慢性病門診報銷比例為80%;普通慢性病報銷比例為60%。農村貧困人口住院取消起付線。一、二、三級醫院政策范圍內醫療費用報銷比分別為90%、80%、70%。

    2.提高大病保險保障水平。農村貧困人口大病保險起付線標準由1.2萬元下降到5000元,一個保險年度內只扣除一次大病保險起付線標準金額。符合大病保險保障范圍的個人負擔累計金額5000元以上3萬元(含)以下部分報銷65%;3萬元以上10萬元(含)以下部分報銷75%;10萬元以上部分報銷85%;年度最高支付限額35萬元。

    3.加大醫療救助力度。實施基本醫療住院救助,經基本醫療保險和大病保險賠付后個人負擔的政策范圍內醫療費用,農村貧困人口在年度救助額內按70%的比例給予救助,年度救助限額8000元。實施重特大疾病住院救助,農村貧困人口住院政策范圍內醫療費用經基本醫療保險、大病保險和基本醫療救助后,個人年度負擔的政策范圍內醫療費用超過大病保險起付線標準的,按50%的比例給予救助,年度救助限額2萬元。

    4.建立補充醫療保險制度。按照“以支定收、收支平衡、兜底保障”的原則,合理確定補充醫療保險年度籌資標準。由市政府為農村貧困人口購買補充醫療保險,在基本醫療保險、大病保險、醫療救助報銷的基礎上,先對農村貧困人口因住院個人負擔實際醫療費用按90%比例報銷,門診大病、慢性病個人實際負擔醫療費用按80%比例報銷,普通門診(限定在鄉鎮衛生院及以下定點醫療機構就診)個人實際負擔醫療費用按70%比例報銷,然后再對住院和門診大病、慢性病、普通門診年度累計超過5000元的個人實際負擔醫療費用全部報銷。

    (三)享受待遇時間。市扶貧辦提供享受待遇的農村貧困人口和本年度新增農村貧困人口,自2018年1月1日起享受“四位一體”基本醫療保障政策;下年度起,新增農村貧困人口從當年1月1日起享受待遇。

    對不在扶貧辦本次(2018年7月30日)提供名單之列的對象,自本次提供名單之日起,不再享受“四位一體”基本醫療保障政策,前期已經享受醫療扶貧相關政策的不予追回。

    (四)門診報銷政策。

    1.普通門診費用報銷。報銷范圍:農村貧困人口在松滋市域內指定定點醫療機構(由市衛計局指定)門診就診,由定點醫療機構醫師開具處方,發生的與診療疾病相關的檢查費、藥品費、診療費納入報銷范圍,與診療疾病無關的費用由醫療機構承擔。門診處方用藥實行定量管理,單人次門診處方用藥量急診患者不得超過3日,普通患者不得超過7日,在規定時間內同類藥品不得重復開方。

    報銷標準:農村貧困人口在鄉鎮衛生院(社區衛生服中心)及以下定點醫療機構就診的門診醫療費用,在經基本醫療保險報銷后,個人實際負擔費用由補充醫療保險按70%比例報銷,剩余費用納入年度個人實際負擔醫療費用計算;在松滋市內其它指定的定點醫療機構門診就診時發生的門診醫療費用,直接納入年度個人實際負擔醫療費用計算。

    在網上購藥、松滋市外醫院門診購藥不納入門診報銷范圍,同時也不納入年度個人實際負擔醫療費用計算。

    2.門診大病醫療費用報銷。兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、肺癌、乳腺癌、宮頸癌、兒童腫瘤等10種疾病按荊人社規〔2017〕4號文規定的“惡性腫瘤門診治療”報銷標準報銷;終末期腎病按荊人社規〔2017〕4號文規定的“慢性腎功能衰竭”報銷標準報銷;兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損和塵肺病等3種按荊人社規〔2017〕4號文規定的特殊門診重癥慢性病管理,享受相應報銷標準。具體鑒定標準、報銷范圍等依照荊州市醫保局另行制定為準。

    (五)“一站式”結算平臺上線前政策待遇追溯補償。 “一站式”結算平臺上線前,農村貧困人口就醫發生的醫療費用報銷,未達到“四位一體”報銷標準的,按規定補齊待遇;后期新增農村貧困人口參照執行。計算前期醫療費用時,政策范圍外費用由補充醫療保險負擔70%,農村貧困人口負擔30%,醫療機構不承擔。

    三、辦理流程

    (一)農村貧困人口在醫保系統中標識流程。

    1.市扶貧辦于2018年7月30日前,將農村貧困人口名單提供給稅務、衛生計生部門和醫保經辦機構,提供名單應包含:姓名、性別、身份證號碼、家庭住址、戶主姓名、貧困狀態(已脫貧、未脫貧、新增貧困人口)、銀行卡卡號、開戶銀行、聯系電話等信息。后期有調整的,只需提供“已取消”和“新增貧困人口”人員名單。

    2.醫保經辦機構按扶貧辦提供的名單,5個工作日內錄入醫保系統并做好相關標識。因信息錯誤等原因無法錄入的,應及時以書面形式反饋扶貧辦核實并完善相關信息。

    3.對醫保經辦機構反饋的信息,扶貧辦應迅速組織人員進行核查,并于5個工作日內將核定完善的信息提供給稅務、衛生計生部門及醫保經辦機構。

    (二)繳、退費辦理。

    1.資助參保繳費。在城鄉居民基本醫療保險集中繳費期前,醫保經辦機構根據相關部門提供的名單(已在醫保系統中標識),按民政、衛生計生、殘聯、扶貧資助順序,梳理出各部門應資助繳費名單。各部門根據名單按規定程序申報資助資金,經財政部門審核后,將資助資金繳入城鄉居民醫療保險基金專戶,并將資助名單告知稅務部門。

    新增農村貧困人口參加城鄉居民基本醫保,由市政府資助參保,稅務部門和醫保經辦機構在各自參保繳費系統中進行增補。每年3月至12月期間,新增農村貧困人口享受城鄉居民醫保不設置待遇等待期。

    2.退費。農村貧困人口在集中繳費期已繳費的,由稅務、醫保經辦機構于4月底前將名單提供給相關部門,各部門按規定程序提出退費申請,經財政部門審核后,將所退費用劃撥至各部門,由各部門按規定將資助款直接補助到農村貧困人口個人社會救助或其他金融賬戶。

    新增農村貧困人口已繳費的,由農村貧困人口直接向相關部門提出退費申請,受理退費申請的部門按規定程序申報,經當地財政部門審核后,將資助款劃撥至各部門,由各部門按規定直接匯入到農村貧困人口個人銀行卡。申請退費時,農村貧困人口需提供社保卡(或身份證復印件)、銀行卡復印件等相關資料。

    農村貧困人口在異地(指松滋市外)參加城鄉居民基本醫保已繳費、本人申請退費的,到繳費所在地轄區內的辦稅服務廳窗口辦理退費手續。

    (三)普通門診醫療費用結算。

    農村貧困人口在松滋市內指定定點醫療機構門診就醫費用實行即時結算。

    (四)“一站式”結算的辦理。

    1.農村貧困人口在荊州市內定點醫療機構住院,基本醫保、大病保險、醫療救助和補充醫療保險實行“一站式”即時結算,出院時只需支付個人應負擔費用。

    2.農村貧困人口在荊州市外已實行異地聯網結算的定點醫療機構住院,基本醫保和大病保險報銷費用實行即時結算,其余費用由本人墊付,出院后到市醫保局服務大廳設置的“一站式”結算窗口辦理醫療救助和補充醫療保險報銷手續。辦理報銷手續時,需提供本人社會保障卡(或身份證)原件、復印件和銀行卡復印件,補充醫療保險經辦機構(人保財險松滋支公司)支付醫療救助和補充醫療保險應報銷費用。

    農村貧困人口在荊州市外未實行異地聯網結算定點醫療機構住院,醫療費用由患者先行墊付,出院后持本人社會保障卡(或身份證)原件和復印件、轉診單、銀行卡復印件、住院發票原件、出院小結原件、醫療費用清單原件等資料,到市醫保局設置的“一站式”結算窗口辦理“四位一體”報銷手續。市醫保局支付基本醫保報銷費用,人保財險松滋支公司支付大病保險、醫療救助和補充醫療保險應報銷費用。

    3.異地意外傷害住院。農村貧困人口先行墊付全部費用,出院后持本人社會保障卡(或身份證)原件和復印件、轉診單、銀行卡復印件、住院發票原件、出院小結原件、醫療費用清單原件等資料,到市醫保局服務大廳設置的“一站式”結算窗口辦理報銷手續,由人保財險松滋支公司結算基本醫療保險、大病保險、醫療救助和補充醫療保險應報銷費用。

    (五)“一站式”結算經辦機構墊付費用的清算。

    1.松滋市內醫療機構墊付費用的清算。基本醫保報銷資金與市醫保局清算,醫療救助報銷資金與市民政部門清算,大病保險、補充醫療保險報銷資金與人保財險松滋支公司清算,意外傷害的基本醫保報銷部分與人保財險松滋支公司清算。

    2.人保財險松滋支公司墊付醫療救助資金,由人保財險松滋支公司與市民政部門清算。

    (六)參加職工基本醫保和異地城鄉居民基本醫保的農村貧困人口補齊待遇的辦理。參加職工基本醫保和異地城鄉居民等基本醫保的農村貧困人口享受參保地基本醫療保險待遇后,未達到我市農村貧困人口醫療保障待遇水平的,到市醫保局設置的“一站式”結算窗口辦理補充醫療保險報銷,由補充醫療保險經辦機構補齊待遇。辦理補充醫療保險報銷時,需提供醫療費用發票原件或復印件、醫保報銷結算單原件(須加蓋醫保經辦機構公章)、出院小結復印件、社保卡(或身份證)復印件、本人銀行卡復印件等資料。

    (七)“一站式”結算平臺上線前補齊待遇的辦理。 “一站式”結算平臺上線時,核算上線前醫保系統中2018年農村貧困人口就醫發生的醫療總費用、政策范圍內總費用,按荊政辦發〔2018〕26號文件規定計算基本醫保、大病保險、醫療救助和補充醫療保險應報銷的費用,由市醫保局將應報銷明細分發至市民政部門和人保財險松滋支公司,各經辦機構要與前期已報銷費用進行比對,對未達到“四位一體”報銷標準的要補齊待遇。后期新增農村貧困人口參照執行。

    (八)市域外住院轉診備案手續的辦理。農村貧困人口因病確需轉往松滋市外住院治療的,須由松滋市內市直醫療機構提出轉院申請,填寫《荊州市基本醫療保險異地就醫轉診轉院申請表》,經市醫保局核準備案后,可轉市外住院治療,并享受“四位一體”醫療保障待遇。外出務工農村貧困人口在務工地住院治療,應在入院后3個工作日內與市醫保局聯系(聯系電話0716—6221770),辦理轉診備案手續,享受“四位一體”醫療保障待遇。不按規定辦理轉診備案手續的,只享受年度住院個人實際負擔醫療費用控制在5000元以內待遇。

    四、明確職責

    (一)市扶貧辦在2018年7月30日前,將享受農村貧困人口待遇的人員名單提交給市醫保局,確保“一站式”結算平臺的正常上線運行和農村貧困人口及時享受待遇。以后有動態調整的,定期提交“已取消”人員和“新增農村貧困人口”名單。市扶貧辦對醫保經辦機構反饋的信息要及時核實并反饋,對參加職工醫保和異地參保的農村貧困人口,就醫后經參保地基本醫保報銷但未達到“四位一體”報銷標準的,要督促駐村工作隊員和村干部,告知其及時到市醫保局設置的“一站式”結算窗口補齊待遇。

    (二)市民政部門要定期與醫療機構和人保財險松滋支公司清算墊付的醫療救助資金。2018年9月底以前,市民政部門要完成“一站式”結算平臺上線前需補齊醫療救助待遇人員、金額的核定和支付工作。

    (三)市稅務部門要協助各有關單位,做好農村貧困人口資助參保費用的資助繳費、退費工作。

    (四)人保財險松滋支公司要安排專人在市醫保局設置的“一站式”結算窗口合署辦公,及時結算未享受“四位一體”醫療保障待遇人員應報銷費用,按月與各定點醫療機構結算墊付的資金。9月底以前,要完成“一站式”結算平臺上線前需補齊基本醫保(意外傷害)、大病保險、補充保險待遇人員的金額核定和支付工作。

    (五)市衛計部門要督促全市各定點醫療機構在2018年7月30日前,按要求完成醫院管理系統(HIS)接口改造工作,確保新系統的上線測試和正常運行。要全面落實“先診療、后付費”和“一票制”結算制度。要按荊政辦發〔2018〕26號文件精神,落實我市補充醫療保險政策,做好補充醫療保險資金預算、籌集、監管等工作,并與人保財險松滋支公司簽訂協議。要加強行業管理,制定加強醫療控費、規范醫療行為、強化行業監管的具體措施和辦法。

    (六)全市各定點醫療機構要在2018年7月30日前,按要求完成醫院管理系統(HIS)接口改造工作,保證“一站式”結算平臺按期正常運行。要做好“一票制”結算發票的改造工作,農村貧困人口門診、住院結算發票必須包括:總費用、政策范圍內費用、基本醫保報銷、大病保險報銷、醫療救助報銷、補充保險報銷、醫院承擔、本次個人負擔、累計個人負擔(含門診和住院)等9個方面的數據。要規范醫療服務行為,控制醫療費用的不合理增長,做到因病施治,合理診療,合理收費,嚴禁要求住院患者到門診或院外購買藥品(耗材)。

    (七)市人社部門要按期完成“一站式”結算平臺的建設工作。市醫保局要完善農村貧困人口市外住院“一站式”結算窗口,做好農村貧困人口的信息比對與系統錄入工作,及時修改扶貧辦動態調整或訂正的農村貧困人口信息。2018年8月1日前,要將醫療機構在城鄉居民醫保結算系統中按“縣域內、縣域外市域內、市域外”進行標記,2018年9月底前完成“一站式”結算平臺上線前需補齊基本醫保待遇人員的金額核定和支付工作。

    (八)市財政部門要根據工作需要和事權劃分,落實健康扶貧及醫療保障各項經費。

    五、監督管理

    (一)對商業保險公司監督管理。向商業保險公司撥付年度補充保險資金時預留5%保證金,年度賠付結束后,由市扶貧辦、財政局、醫保局對商業保險公司的賠付質量進行考核,依考核情況予以撥付。

    (二)關于農村貧困人口監督管理。醫療保險精準扶貧對象的社保卡或身份證等有效證件只能自己使用。若借與他人使用,將取消享受醫療保險精準扶貧“四位一體”政策資格,追回套取資金,并承擔相應法律責任。

    (三)對定點醫療機構監督管理。

    1.規范醫療服務行為。市醫保局對醫療保險精準扶貧對象在定點醫療機構產生的住院費用要進行嚴格審核,對亂檢查、濫用藥等過度醫療行為所發生的醫療費用,要扣減定點醫療機構報銷費用。

    2.防范過度醫療。嚴格執行定點醫藥機構、醫保服務人員管理辦法,做到合理檢查、合理用藥、合理治療;嚴禁重復收費、自立項目收費、分解收費和提高收費標準等違規收費行為;定點醫療機構及其醫務人員明知是醫療保險精準扶貧對象,而多收費、亂檢查,不合理用藥與治療,造成基金損失和不良影響的,除扣減報銷資金外,要給予相關單位和個人通報批評、行政處分等處罰。情節嚴重的,要依法追究當事人責任。

    3.控制政策范圍外醫療費用比例。松滋市內一級醫療機構(鄉鎮衛生院)政策范圍外醫療費用占醫療總費用比例不超過3%,二級醫療機構政策范圍外醫療費用占醫療總費用比例不超過5%,荊州市級醫療機構不超過8%,省及省外三級醫療機構不超過10%。超過規定比例的政策外醫療費用,由醫療機構承擔。

    4.建立誠信管理機制。建立醫務人員和參保人員的信用記錄,完善違規、失信行為懲戒機制,嚴厲查處違規醫療服務行為、惡意逃費行為,維護社會公平正義。

    本辦法自印發之日起施行。如執行期內的具體條款內容與國家、省新出臺的政策不一致,按國家和省政策執行。

    本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

    抄送:市委辦公室。

    市人大辦公室,市政協辦公室。

    松滋市人民政府辦公室2018年7月15日印發

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